Lo que dice la evidencia, y por qué la pregunta suele estar mal planteada

Lic Carolina Pezzone

Hace poco más de una década, la Asociación Médica Americana votó algo que todavía genera discusión en cada congreso de obesidad: ¿es la obesidad es una enfermedad?. Podría pensarse que ese tipo de definiciones quedan en el papel, en alguna resolución institucional que nadie lee. No es así. De esa definición dependen coberturas de tratamiento, la forma en que un médico se dirige a un paciente en el consultorio, y también algo más silencioso: cuánta culpa carga una persona por su propio cuerpo.

Del otro lado del mostrador hay un movimiento, cada vez más visible, que sostiene exactamente lo contrario: que llamar “enfermedad” a la obesidad es un error médico y también un daño social. Que hay cuerpos grandes sanos y cuerpos delgados enfermos, y que el verdadero problema no es el peso sino el estigma que genera esa palabra.

Las dos posiciones tienen datos detrás. Y las dos, a mi juicio, se quedan cortas si no se leen una al lado de la otra, y sobre todo si se discuten sin nombrar al tercer actor que rara vez se sienta en esa mesa: la industria que diseña buena parte de lo que hoy se llama “obesidad”. Este artículo repasa de dónde viene cada postura, qué evidencia concreta la sostiene, por qué la comparación entre ciertos alimentos ultraprocesados y el cigarrillo dejó de ser una metáfora para tener respaldo científico propio, y por qué en mi consultorio —y en el libro que estoy terminando— trabajo con un marco que no necesita elegir un bando para ser honesto con el paciente que tengo enfrente.

1. La versión “es una enfermedad”: de dónde salió y qué la sostiene

El 18 de junio de 2013, en su reunión anual en Chicago, la Asociación Médica Americana (AMA) votó reconocer oficialmente a la obesidad como enfermedad. Lo llamativo, y algo que casi nunca se cuenta cuando se cita esa decisión, es que el propio Consejo de Ciencia y Salud Pública de la AMA —el organismo técnico que había estudiado la cuestión durante un año a pedido de la propia entidad— recomendó no hacerlo. Concluyeron que el índice de masa corporal (IMC), la métrica sobre la que se apoya la definición, es “una medida muy imperfecta”: no distingue masa grasa de masa muscular, no dice nada sobre distribución de grasa ni sobre función de órganos, y clasificaría como enfermos a personas “por lo demás sanas y en forma”.

Aun así, la Asamblea de Delegados votó a favor, por una razón fundamentalmente práctica: sin el estatus de enfermedad, muchos sistemas de salud no reembolsaban tratamientos, y la obesidad quedaba fuera del radar de la medicina preventiva seria. Diez años después, un análisis de aniversario en la propia literatura médica reconoce avances parciales —más investigación, algo más de acceso a tratamiento— pero también “potencial no realizado”: el estigma de peso no bajó, y buena parte del sistema de salud sigue tratando la obesidad como una falla de carácter más que como una condición biológica.

La base biológica de esa postura, de todos modos, es sólida y es la que sostiene buena parte de lo que desarrollo en el Capítulo 2 del libro: el organismo defiende activamente un peso corporal previo mediante cambios hormonales sostenidos en el tiempo —leptina, grelina, péptido YY— que persisten incluso años después de una pérdida de peso, tal como documentó el estudio ya clásico de Sumithran y colaboradores en 2011. Eso no es antojo ni falta de voluntad: es fisiología. Ese mecanismo de defensa del peso es, para mí, uno de los argumentos más fuertes a favor de tratar la obesidad como una condición médica y no como una elección.

2. La versión “no es una enfermedad”: Health at Every Size

El movimiento que sostiene la posición opuesta se llama Health at Every Size (HAES, “Salud en Todas las Tallas”), y conviene entender primero su historia, porque no nació en un laboratorio sino en la calle. Sus raíces están en el activismo de liberación gorda de los años 60: en 1969, un ingeniero llamado Bill Fabrey fundó la NAAFA (hoy National Association to Advance Fat Acceptance) tras ver el maltrato sistemático que recibía su esposa por su peso. Ese activismo por derechos civiles fue, con el tiempo, el que gestó lo que hoy se conoce como HAES.

La forma académica del movimiento llegó recién en 2008, con el libro Health at Every Size de Linda (hoy Lindo) Bacon, y se institucionalizó a través de la ASDAH (Association for Size Diversity and Health), que registró el término como marca en 2011 para evitar que empresas de dietas lo usaran de forma oportunista. El argumento central de HAES no es únicamente “el peso no importa”: es que el foco médico en el peso y en el IMC como indicador de salud no está bien sustentado, que las dietas restrictivas no producen resultados sostenidos ni mejoras confiables de salud, y que insistir en la pérdida de peso como objetivo produce más daño —estigma, discriminación, trastornos alimentarios— que beneficio. Proponen, en cambio, centrar la atención clínica en conductas de salud sostenibles, independientemente de si eso resulta o no en cambios en la balanza.

Hay un dato de este movimiento que uso en el capítulo de estigma del libro y que me parece imposible de ignorar: el estudio USA-OBESTIGMA, publicado este año por el Dr. Rodolfo Galindo y su equipo en el International Journal of Obesity, mide de forma sistemática cuánto estigma de peso —actitudes anti-gordura, experiencias de discriminación, internalización del prejuicio— reportan pacientes hispanos, blancos no hispanos y afroamericanos con sobrepeso u obesidad en Estados Unidos. Y ya en 2009, la revisión de referencia de Puhl y Heuer había documentado que ese estigma no es un efecto colateral menor: se asocia a peor salud mental, evitación de consultas médicas y, paradójicamente, mayor aumento de peso a futuro.

El estigma de peso no es un daño “aparte” de la obesidad: para muchos pacientes, es el daño más concreto y cotidiano que produce el sistema de salud alrededor de su cuerpo.

3. Lo que ninguna de las dos posturas explica del todo: el ambiente

Tanto “es enfermedad” como “no es enfermedad” comparten un punto ciego: las dos discuten qué es la obesidad en el cuerpo de una persona, pero casi ninguna pregunta por qué ese cuerpo está expuesto, todos los días, a un entorno alimentario diseñado —literalmente diseñado, con ingeniería de producto de por medio— para producir consumo excesivo. Es el argumento que sostiene el título de mi libro, y cada vez tiene más respaldo en la literatura científica dura, no solo en el sentido común.

Lo que hizo la industria tabacalera con la comida

Entre 1980 y 2001, las principales tabacaleras de Estados Unidos —Philip Morris, RJR Nabisco— fueron dueñas de algunas de las empresas de alimentos más grandes del país. Un estudio publicado en 2024 en la revista Addiction, liderado por la investigadora Tera Fazzino de la Universidad de Kansas, comparó los productos desarrollados bajo esa propiedad tabacalera con los del resto del mercado. El resultado: los alimentos de marcas controladas por tabacaleras tenían 80% más probabilidad de combinar sodio y carbohidratos de forma “hiperpalatable”, y 29% más probabilidad de combinar sodio y grasa de esa misma manera. Para 2018, el resto de la industria alimentaria ya había adoptado las mismas fórmulas: no hizo falta que seguridad tabacalera siguiera en el negocio para que su forma de diseñar productos se volviera el estándar del sector.

“Hiperpalatable” no es un adjetivo publicitario: es una categoría técnica. Describe combinaciones de grasa, azúcar y sodio en proporciones que casi no existen en la naturaleza —una fruta no trae grasa y azúcar juntas en las cantidades de un alfajor, una papa no trae sodio y grasa juntas en las proporciones de una papa frita industrial— y que el cerebro humano no evolucionó para regular. Ashley Gearhardt, psicóloga de la Universidad de Michigan y una de las investigadoras que más ha estudiado la adicción a la comida, lo resume así: esas combinaciones “secuestran” el sistema de recompensa de la misma manera que lo hacía el diseño de un cigarrillo.

El paralelismo no es una metáfora

En 2026, la propia Gearhardt publicó junto a su equipo una revisión en The Milbank Quarterly que compara punto por punto el diseño de los cigarrillos con el de los alimentos ultraprocesados, sobre cinco ejes: la optimización de la dosis (la cantidad exacta de nicotina, o de azúcar y grasa, que maximiza el consumo sin saciar ni empalagar); la velocidad de entrega (procesar industrialmente un alimento para que el azúcar llegue al torrente sanguíneo casi tan rápido como la nicotina inhalada de un cigarrillo); el diseño hedónico deliberado del sabor; la disponibilidad ambiental permanente —el producto siempre al alcance, en cada kiosco, cada góndola a la altura de los ojos—; y la reformulación engañosa, es decir, relanzar el mismo producto reforzante bajo una etiqueta “light”, “sin azúcar” o “fortificado”, tal como la industria tabacalera hizo con los cigarrillos “suaves”, presentados como más seguros cuando no lo eran.

Hay incluso un correlato neuroquímico medible: hay evidencia de que el azúcar refinado eleva la dopamina entre un 150% y un 300% por sobre el nivel basal, un rango comparable al que producen ciertas dosis de nicotina, y esa respuesta se potencia todavía más cuando el azúcar se combina con grasa —una combinación, otra vez, prácticamente ausente en la naturaleza.

No es una licencia poética llamar “droga legal” a ciertos productos ultraprocesados. Es una descripción cada vez más precisa de cómo están diseñados para actuar sobre el cerebro.

Por qué esto no es “echarle la culpa a otro”

Vale aclarar algo, porque suele malinterpretarse: señalar el rol de la industria no es una forma de decirle al paciente “vos no tenés responsabilidad”. Es exactamente lo contrario de lo que planteo en el consultorio con el protocolo AST, que trabaja activamente sobre la conducta de cada persona. Lo que cambia es dónde se pone el peso de la explicación inicial. Ya en 2013 —el mismo año en que la AMA votaba la clasificación de enfermedad— The Lancet publicaba un artículo advirtiendo que tabaco, alcohol y alimentos ultraprocesados comparten el mismo patrón de “determinantes comerciales de la salud”: industrias que maximizan ganancias generando dependencia, y que después financian la duda científica y trasladan la responsabilidad al consumidor individual, tal como hizo Big Tobacco durante décadas antes de que se lo obligara a cambiar por regulación, no por fuerza de voluntad colectiva.

Ese es, para mí, el verdadero motivo por el que la pregunta “¿es o no es una enfermedad?” se queda corta si se la aísla del resto: si un producto está diseñado con ingeniería de precisión para generar consumo compulsivo, tratar el resultado —el cuerpo de la persona que lo consumió durante años— exclusivamente como una elección individual, sea que se lo llame enfermedad o no, ignora la mitad de la ecuación. El diagnóstico de perfil (CPAA) y el protocolo de abstinencia con sustitución (AST) existen justamente para trabajar esa mitad que sí depende de la persona, sin pretender que la otra mitad —el ambiente— no existe.

Por qué no todos están expuestos al mismo entorno

Hay una objeción que surge casi siempre en este punto: si el ambiente es tan determinante, ¿por qué hay personas que comen bien y mantienen un peso saludable? La respuesta, con evidencia de por medio, es que esas personas no siempre están paradas en el mismo entorno que el resto — literalmente conviven con una oferta, una publicidad y una red social distintas, no solo con más disciplina.

El primer factor es la densidad de oferta por barrio. La literatura en salud pública usa el concepto de food swamp (“pantano alimentario”): zonas donde los locales que venden ultraprocesados superan ampliamente a los que venden comida fresca. Distintos estudios encontraron que este indicador predice tasas de obesidad incluso mejor que el clásico food desert (la simple ausencia de acceso a comida saludable). No es una cuestión de carácter: es cuántos kioscos hay por cuadra frente a cuántas verdulerías.

El segundo factor es la publicidad, que tampoco está distribuida parejo. Estudios que mapearon carteles y anuncios en barrios de distinto nivel socioeconómico —en Soweto, Sudáfrica, y en dos zonas de Estocolmo con perfiles socioeconómicos opuestos— encontraron que los barrios de menores ingresos reciben una densidad notablemente mayor de publicidad de bebidas azucaradas y snacks ultraprocesados que los barrios de mayor poder adquisitivo. El paisaje visual y publicitario que atraviesa a cada persona en su trayecto diario ya es, de por sí, un entorno distinto.

El tercer factor es social, y tiene un respaldo particularmente sólido: el estudio de Christakis y Fowler, publicado en 2007 en el New England Journal of Medicine, siguió durante 32 años a más de 12.000 personas dentro de la red social del Framingham Heart Study y encontró que el aumento de peso se propaga entre personas cercanas —amigos, hermanos, parejas— de forma medible. El entorno de referencia de cada persona, no solo su fuerza de voluntad individual, influye en qué tan fácil o difícil es sostener un cambio de hábito.

Y hay un cuarto factor, menos estudiado pero igual de real en el consultorio: el tiempo. Cocinar en casa, planificar menús con anticipación, comprar en varios comercios en lugar de resolver todo en el kiosco de la esquina requieren un recurso —tiempo disponible y organización— que tampoco está distribuido de forma pareja entre pacientes. Dos personas con la misma información nutricional y la misma motivación pueden tener resultados muy distintos si una de ellas dispone de ese tiempo y la otra no.

Y hay un quinto factor, tal vez el más determinante de todos: el precio. No es una percepción cultural, es una asimetría de costo medible por caloría — y en Argentina el dato es todavía más crudo que en cualquier otro país que revisé para este artículo. Un informe técnico presentado en el XXIII Congreso Argentino de Nutrición, elaborado por un equipo encabezado por el Lic. Sergio Britos, encontró que en Argentina comprar 100 calorías de alimentos saludables (frutas, verduras, lácteos) puede costar hasta siete veces más que adquirir la misma cantidad de calorías en productos de bajo valor nutricional, y en un análisis más conservador, hasta tres veces más. El mismo informe encontró que, durante casi tres cuartas partes del período 2018-2025, los alimentos más saludables fueron sistemáticamente más caros, y que una alimentación nutritiva de calidad cuesta en promedio un 37% más que lo que el INDEC considera la Canasta Básica Alimentaria —es decir, más que el umbral oficial que se usa para medir la pobreza—. Otro dato del mismo estudio importa especialmente para este artículo: hasta el 40% del precio de los alimentos en Argentina corresponde a impuestos, lo que encarece proporcionalmente más los productos frescos y perecederos que los ultraprocesados de góndola.

El patrón se repite, con otra magnitud, en el resto del mundo. En Bélgica, un estudio encontró que los ultraprocesados cuestan en promedio 0,55 euros cada 100 kilocalorías, frente a 1,29 euros cada 100 kilocalorías de los alimentos mínimamente procesados —más del doble—. En Estados Unidos, análisis de precios en Seattle encontraron el mismo patrón sostenido durante trece años: la comida fresca fue siempre la categoría más cara por caloría, y los ultraprocesados subieron de precio mucho menos que las frutas y verduras en el mismo período. En el Reino Unido, el informe Broken Plate (The Food Foundation, 2023) llegó a una cifra que suele citarse porque es contundente: comer saludable cuesta, en promedio, el doble por caloría que comer mal. Cuando el dinero escasea, elegir el paquete de galletitas en vez de la fruta no es falta de disciplina: es aritmética. Es exactamente la misma aritmética que explica por qué, en los momentos de mayor ajuste económico —y en la Argentina de los últimos años sobran esos momentos—, comer “porquerías” deja de ser una opción y pasa a ser, muchas veces, la opción más racional en lo inmediato.

Ninguno de estos cinco factores anula la responsabilidad individual sobre la que trabaja el protocolo AST. Lo que hacen es explicar por qué comparar a dos personas únicamente por su fuerza de voluntad, sin mirar el entorno —incluido el económico— que cada una atraviesa todos los días, es una comparación incompleta.

4. Un puente que la ciencia reciente empezó a construir

Durante años, estas dos posturas parecían obligarte a elegir: o la obesidad es enfermedad y hay que tratarla médicamente, o no lo es y hay que dejar de patologizar cuerpos. En enero de 2025, la Comisión del Lancet Diabetes & Endocrinology —liderada por el profesor Francesco Rubino y avalada por más de 75 sociedades médicas internacionales— publicó un marco que, sin proponérselo del todo, tiende un puente entre ambas posiciones.

La Comisión distingue dos categorías dentro de la obesidad: la obesidad preclínica, definida como exceso de adiposidad con función orgánica preservada —es decir, un factor de riesgo, no una enfermedad en sí misma—; y la obesidad clínica, definida como una enfermedad crónica y sistémica en la que el exceso de adiposidad ya provocó disfunción real en órganos o tejidos, con complicaciones que pueden ser graves. El diagnóstico, además, deja de apoyarse solo en el IMC: exige al menos una medición antropométrica adicional (circunferencia de cintura, relación cintura-cadera o cintura-altura) o una medición directa de grasa corporal.

En otras palabras: la Comisión no dice “tenían razón los que dicen que es enfermedad” ni “tenían razón los que dicen que no lo es”. Dice que ambos grupos estaban describiendo, sin saberlo, subpoblaciones distintas dentro de la misma etiqueta de IMC ≥30. Y agrega algo que me parece central y que cito textual en espíritu, no en forma: la Comisión reafirma que la obesidad —clínica o preclínica— no se explica por falta de motivación, voluntad, disciplina o pereza, sino que tiene una base biológica que debe tratarse como tal.

5. Dónde se cruza esto con mi trabajo clínico

Llevo cerca de veinte años tratando pacientes con sobrepeso y obesidad, y esta discusión no es abstracta para mí: la vivo todos los días en el consultorio, en cada paciente que llega convencido de que su cuerpo es una falla moral. El instrumento que desarrollé, el CPAA (Cuestionario de Perfil Adictivo Alimentario), clasifica a cada paciente en uno de cuatro perfiles según su relación real con la comida —no según su IMC—, y el protocolo AST (Abstinencia con Sustitución y Trabajo conductual) se diseña sobre esa clasificación, no sobre un número en la balanza.

Esa forma de trabajar ya asumía, antes de que existiera el marco del Lancet, algo parecido a la distinción entre obesidad preclínica y clínica: no todos los pacientes con el mismo peso están ahí por el mismo motivo, ni necesitan la misma intervención. Algunos tienen un circuito hedónico —dopamina, sistema opioide— genuinamente secuestrado por ciertos alimentos, en un patrón que se parece más a una conducta adictiva que a una preferencia. Otros no. Tratarlos igual porque “pesan lo mismo” es, para mí, el mismo error de fondo que reducir todo a un número de IMC.

Al mismo tiempo, coincido de lleno con lo que HAES señala sobre el daño del estigma, y por eso el protocolo se sostiene sobre un principio que repito en la carta de apertura del libro y en el primer capítulo: ningún dato antropométrico se comunica en términos de juicio estético. Se comunica como rango de referencia funcional, revisable, nunca como un veredicto sobre el valor de una persona. Eso no es una concesión ideológica al movimiento HAES: es, simplemente, buena práctica clínica, y la evidencia sobre daño del estigma —Puhl y Heuer, Galindo— la respalda tanto como la evidencia sobre riesgo metabólico respalda tratar la obesidad clínica como enfermedad.

No hace falta elegir entre “es enfermedad” y “no juzgues el cuerpo”. Se puede sostener rigor clínico y trato sin estigma al mismo tiempo — de hecho, no debería poder sostenerse uno sin el otro.

6. Entonces, ¿qué responder cuando preguntan?

Sí, hay una base biológica real.
El cuerpo defiende activamente un peso corporal previo mediante mecanismos hormonales medibles (leptina, grelina, PYY), y en un subgrupo de pacientes existe compromiso real de circuitos de recompensa. Eso no es “falta de voluntad”.
No toda obesidad es igual, y la ciencia ya lo reconoce formalmente.
Desde 2025, el marco Lancet distingue obesidad preclínica (factor de riesgo) de obesidad clínica (enfermedad con disfunción orgánica ya instalada). El IMC solo, sin otra medición, no alcanza para esa distinción.
El estigma es un daño médico documentado, no una sensibilidad excesiva.
Postergar consultas, empeorar la salud mental y hasta favorecer mayor aumento de peso son consecuencias descriptas en la literatura, con datos recientes en poblaciones diversas (Galindo, 2026).
La etiqueta importa menos que la pregunta que abre.
La discusión útil en el consultorio no es “¿es esto una enfermedad, sí o no?”, sino “¿qué le está pasando a esta persona en particular con este cuerpo en particular?”. Esa pregunta es la que orienta el diagnóstico de perfil y el tratamiento — no una etiqueta general aplicada a millones de personas distintas.
El ambiente alimentario no es neutral, y hay evidencia de diseño deliberado.
Los alimentos ultraprocesados comparten con el cigarrillo un patrón de ingeniería de producto orientado a maximizar consumo, documentado incluso en su origen histórico compartido con la industria tabacalera. Reconocer esto no exime de trabajo personal: lo ubica en su verdadera proporción.

Referencias

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